Consultoria

Regulação em Saúde – Parametrização Técnica dos Eventos Assistenciais no Sistema de Informação de Operadoras de Planos de Saúde

O Projeto contempla a implementação da normatização dos serviços de Regulação para operadoras de planos de saúde e está focado em três eixos estruturantes: 

* A garantia da alocação de recursos para maximizar o Complexo Regulador da Assistência – Central de Regulação do Acesso;

* O desenvolvimento de instrumentos que operacionalizem as funções reguladoras e 

* A capacitação dos recursos humanos.

Objetivo

* Agilizar processos na central de regulação das operadoras (liberação de procedimentos).

* Dar suporte à sistematização das liberações técnicas de procedimentos médicos e não médicos, (exceto para a área odontológica);

* Padronizar a troca de informações com os prestadores.

* Subsidiar a operadora na divulgação dos procedimentos da área médica que possuem cobertura contratual, que necessitam de liberação prévia e perícia pré-operatória presencial.

* Padronizar a contratação de procedimentos junto aos prestadores de serviços no momento da contratação ou repactuação de contratos com a rede assistencial.

* Padronizar os códigos no processamento de faturas médico assistenciais.

Público alvo

Operadoras de planos de saúde.

Principais vantagens

* Padronização de protocolos de liberação para a liberação prévia de procedimentos assistenciais na operadora.

* Agilidade no processo de liberação prévia.

* Padronização em sistema de informação das coberturas contratuais por tipo de plano.

* Contribui na troca de informações em saúde suplementar, especificamente no SIP – sistema de informações de produtos.

Descrição

Um complexo regulador é formado por ações regulatórias que incluem:

a) autorização de procedimentos

b) recursos humanos

c) infraestrutura e 

d) sistema de informação de regulação do acesso.

O projeto contempla a revisão dos códigos e descrições de procedimentos cobertos no plano ofertado pela operadora de plano de saúde em conformidade com o Rol de Procedimentos mínimos obrigatórios definidos pela ANS e a parametrização técnica dos campos do sistema de informação da operadora, relacionados aos processos de liberação de procedimentos/eventos assistenciais. 

A parametrização técnica do sistema de informação de uma operadora constitui-se numa das principais estratégias de ação para a sustentabilidade da operadora, refletindo diretamente na gestão de sua taxa de sinistralidade.

A parametrização técnica dos eventos assistenciais em saúde da área médica é realizada para cada procedimento coberto pela operadora por tipo de plano, com parâmetros definidos de acordo com a capacidade do sistema.

Alguns parâmetros técnicos de liberação de procedimentos:

* Idade mínima e máxima,

* Dias de internação, 

* DUT - Diretriz de utilização, RN 338 da ANS,

* DC - Diretriz Clínica, RN 338 da ANS,

* PROUT - Protocolo de Utilização, RN 338 da ANS)

São aproximadamente 91.200 parâmetros técnicos.

O projeto finaliza com um arquivo que poderá ser importado para o sistema de informação da operadora.

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