Por Lucia Helena da Silva Mendes
Os últimos 22 anos foram marcados por várias mudanças no mercado de saúde suplementar, desde a criação da Lei 9656/98, a criação da ANS em 2000, a implementação de regras para a troca de informações – TISS e a Terminologia Única da Saúde Suplementar – TUSS.
Como ações do processo microrregulatório, a implantação do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar (IDSS), marcou o início das ações da ANS na busca pela qualificação do setor.
Várias estratégias podem ser adotadas pelos gestores, tanto de operadoras quanto prestadores de serviços de saúde, para atuar na busca dos objetivos definidos pela ANS e aumentar o índice de suficiência da saúde suplementar. Dentre elas, a redução dos custos assistenciais, que reflete no índice de sinistralidade da carteira, que varia entre 80 e 100%.
Pensar em sinistralidade remete a uma reflexão: Quais ações podem ser realizadas?
Uma dessas ações está diretamente ligada às negociações de valores pactuados nos contratos firmados entre as operadoras e os prestadores de serviços de saúde.
O maior volume de negociações de procedimentos assistenciais está pactuado no modelo de remuneração Fee for Service (pagamento por prestação de serviços ou procedimentos).
Se pensarmos na profissionalização da gestão, também devemos pensar no modelo de Remuneração por Pacotes.
Quais as vantagens e desvantagens desse modelo de remuneração de procedimentos assistenciais? Quais conhecimentos são indispensáveis aos profissionais que atuam em operadoras e prestadores de serviços de saúde para que estejam preparados para negociar procedimentos no modelo de remuneração por pacotes?
Que procedimentos podem ser remunerados neste modelo?
O modelo de remuneração por pacotes pode refletir na redução dos custos assistenciais, além na redução dos custos administrativos relacionados ao evento de saúde, e consequentemente no aumento do índice de desempenho da operadora.
Estes e outros temas são abordados nos cursos da Province Saúde.
