O Descolamento entre Beneficiários e Produção Assistencial
A dinâmica da saúde suplementar brasileira passou por transformações cruciais entre 2019 e 2025. Conforme o estudo do IESS, o volume de utilização dos serviços de saúde cresceu em ritmo expressivamente superior à expansão da carteira de beneficiários. Enquanto o número de vínculos em planos médico-hospitalares aumentou 11,8% — alcançando o patamar recorde de 52,5 milhões de beneficiários em 2025 —, a produção assistencial avançou 23,2%.
Na prática, isso significa que cada beneficiário realizou, em média, 34,4 procedimentos em 2025, ante 31,2 em 2019, o que representa uma alta de 10,2% na frequência de utilização individual. No mesmo período, as despesas assistenciais totalizaram R$ 303,4 bilhões (valores de dezembro de 2025 corrigidos pelo IPCA), com a despesa média por beneficiário acelerando a um crescimento real de 4,2%.
O Papel Estratégico do Perfil Epidemiológico nas Operadoras de Planos de Saúde
Para o superintendente do IESS, Denizar Vianna, o salto nos indicadores per capita evidencia uma mudança estrutural no comportamento de consumo e nas necessidades assistenciais da população. Embora o estudo não esgote os fatores causais isolados, ele aponta hipóteses altamente consistentes que demandam aprofundamento estratégico por parte das operadoras:
O envelhecimento gradual da carteira: O aumento da longevidade eleva a demanda por acompanhamento contínuo e tratamentos de maior complexidade.
Mudanças no perfil epidemiológico: A transição demográfica e epidemiológica traz o desafio do manejo de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) e demandas crescentes de saúde mental.
Incorporação de novas tecnologias e evolução de protocolos assistenciais: Novas diretrizes terapêuticas e diagnósticas redefinem os custos e o volume de entregas.
Nesse cenário, a realização e a gestão ativa do perfil epidemiológico tornaram-se o coração da sustentabilidade das operadoras. Sem um mapeamento preditivo da morbidade e do risco em saúde de sua base, as empresas ficam vulneráveis à inflação médica e à ineficiência assistencial.
Radiografia dos Atendimentos: Volume vs. Custo
Os dados do IESS revelam um contraste marcante entre o volume de utilização dos procedimentos e o seu impacto financeiro efetivo:
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Exames Complementares (Análises Clínicas e Imagem): Permanecem como o principal componente de volume da produção assistencial, respondendo por aproximadamente 68% dos procedimentos. A relação entre exames e consultas subiu de 3,3 exames por consulta em 2019 para 4,3 em 2025. Contudo, os exames representam cerca de 18% das despesas do setor.
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Consultas Médicas: Corresponderam a cerca de 16% do volume total de atendimentos. Entre 2019 e 2025, as consultas ambulatoriais recuaram 1,9%, enquanto as consultas em pronto-socorro dispararam 23,7%.
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Internações: Embora representem apenas 0,5% do volume físico de atendimentos, as internações concentram aproximadamente 42% de todas as despesas assistenciais da saúde suplementar, liderando isoladamente o impacto financeiro.
O Desafio da Jornada do Paciente e a Atenção Primária
O forte crescimento dos atendimentos em pronto-socorro (+23,7%) acende um sinal de alerta para o setor. Conforme pontua Denizar Vianna, esse tipo de assistência exige estruturas complexas, custos superiores e denota um acesso menos hierarquizado ao sistema.
O modelo ideal prevê a Atenção Primária à Saúde (APS) como a verdadeira coordenadora do cuidado. Quando a operadora desconhece o perfil epidemiológico de sua massa e falha na porta de entrada do beneficiário, o pronto-socorro passa a ser utilizado indevidamente para queixas de baixa complexidade, gerando desperdícios e sobrecarga operacional.
O estudo também destaca que a alta no grupo de “outros procedimentos ambulatoriais” foi influenciada por marcos regulatórios, como a decisão da ANS de 2022 que eliminou limites de sessões para terapias de saúde mental e transtornos globais do desenvolvimento (como o TEA). No entanto, o IESS reforça que o fenômeno é multifatorial e exige que gestores cruzem dados de utilização e despesas para evitar leituras superficiais da sinistralidade.
Fonte dos Dados: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) — Estudo “Saúde Suplementar em movimento: evolução da produção e das despesas assistenciais entre 2019 e 2025”
